リトミック無料体験会のお申し込み
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当フォームより送信できない場合は、直接 takatsuki@daiichi-gakki.co.jp にメールをお送りください。
※ご入力頂いた個人情報は、リトミック体験会に関する案内・連絡等に使用することをご了解ください。
■第１希望 ※必ず1つ選択してください。
ご希望の教室・体験日を選択してください。（できれば第２希望までお願いします。）
ただし、応募の状況によりご希望に添えない場合がございますのでご了承願います。
■第２希望
■お子様のお名前を入力してください。
漢字で表記できない外国人の方は、アルファベットで入力してください。またミドルネームは入力しないでください。
※姓と名の間にスペースの入力をお願いします。
■お子様の性別を選択してください。
性別 ＊
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■お子様の生年月日を入力してください。
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生年月日 ＊
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■郵便番号・市郡名・所番地・マンション名を入力してください。
ご住所は、郵便番号・市郡名・所番地・マンション名等の４つを別々に入力してください。
※英・数字は、半角でお願いします。
■今回の体験会を何でお知りになられましたか？ ※必ず1つ選択してください。
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質問1＊
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■上の質問で「広告を見て」を選択された方におたずねします。
ご覧になられた広告を選択してください。（いづれか１つ選択してください。）
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質問2
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「その他」を選択された方へ。媒体名をお聞かせください。
